闫晓，北京日征华瑞科技发展有限公司
【摘  要】
社会医学教学设备的平均先进程度是衡量一个国家医教水平的重要度量衡。作为发展中国家，中国医学教学设备的应用已处于相对领先的地位，但是，要跻身国际医教先进国家行列，我们任重而道远。“思路决定出路”，选择一个什么样的途径促成我国医学教学水平的飞跃，是需要每一位关注中国医学发展的人们深入思考的课题。本文结合医学教育的国际主流，就中国医学教学的发展方向问题进行探讨。
【关键词】
医学模拟教育；现代医学模拟中心；Miller金字塔。
【Abstract】
In a society, the average level of medical equipments is an important gauge to weight the developmental stages of the nation. As a developing country, Chinese medical application should have been in a comparatively advanced stage. However, there is still a long way that we are classified into this high-level group. “Conception determines the action”, which guides everyone who focuses on the prompt development of Chinese medical education. This paper, using international mainstream experience for reference, probes into Chinese medical educational direction.
【Key words】
Medical simulation education; Medical simulation centre; Miller’s Pyramid

借鉴国外“精英式”医学人才培养模式，引进先进的医学模拟教育理念，以创建医学模拟中心的方式服务于教学，在医教和医患矛盾突出的今天凸现出了其特殊重要性，如果说，“在温饱的基础上，生活质量进一步提高，达到丰衣足食” 是国民经济的“小康”标准，那么， “引入医学模拟教育，构建现代医学模拟中心”，则可以称得上是医学实验室装备的最为贴切的 “小康”标准。本文现从涵义、历史与现状、国际发展主流等方面入手，剖析医学模拟教育及其有效表现形式——现代医学模拟中心的职能功效，从而对中国医学教育装备 “奔小康”的途径问题做一探讨。
一、中国医学教育设备应用中存在的问题
中国教育向来注重 “言传身教”，医学教育也不例外，长久以来，无论是施教者还是受训者，对于“轮转”的重视程度要远远高于模型示教，这使得我国医学教学设备的引进和使用呈现出以下特点：
1、 设备的引进与教学安排脱节，无法充分满足教学要求，教师为满足教学需要，只能采取“真人（真实病人）示教”，违背了理性化、人性化的原则。
2、 由于将更多的希望寄托于随机性过大的“真人示教”，教学设备的采购发展缓慢，设备品种单一，覆盖面狭窄，管理不规范，利用率低下。
然而，随着我国高校 “扩招”的兴起，和患者维权意识的提高，“真人示教”这一原始教学方式的局限性越来越明显，其带来的“后遗症”成为摆在医学教育工作者面前的一大难题，亟待解决，主要体现在：
1、 学生增多，医学教学设备人均使用量急剧下降；
2、 国家医疗纠纷及医疗事故处理条例纷纷出台，病人自身维权意识逐步提高，提供给老师用来缓冲示教模型不足的“真人示教”机会同时减少；
“真人示教”和“模型示教”本是医学教学中实践教学方面的两大法宝，然而长期以来对“模型示教”的忽视致使模型采购、使用和管理缺乏科学系统的规划，两大法宝发展极端不均衡，无法发挥“整体效益”，严重制约了教学发展，中国医学教育在设备应用问题上进退两难。
二、引入医学模拟教育是促成我国医学教学水平的飞跃的不二法门
1、 医学模拟教育的核心定义
医学模拟的核心涵义是借助各种仿真模型和现代化、智能型的模拟技术，参照各种医学学科的教务和考务内容的要求，模仿医院的空间布局，创设出模拟病房，模拟ICU，模拟手术室，麻醉室等等，建立技能实验室，医学模拟中心，乃至模拟医院。
2、 医学模拟教学的发展史
    依据参与医学教学的模型的发展历程，世界医学界将医学模拟教学的发展划分为具有显著标志的五个阶段，它们分别是：
1） 以基础解剖模型应用为主的阶段
医学模拟教育产品始于基础解剖模型（ANATOMICAL MODLES），公元1736 年， 中国蒙古族医生觉罗伊桑阿用袋装笔管模拟骨关节进行整骨教学，开创了人体解剖学的基础局部模型的先河。
经过多年产业化发展，百年品牌——德国CLA成为世界基础解剖模型的佼佼者，以其卓越的信誉，独特的产品闻名于世。其产品均是依照严格的科学标准，在著名科学家的指导下制作完成，医师们对其给予了很高的赞赏，称“它们坚固耐用，做工精良，美观细致”。
2） 局部功能性模型参与教学的发展阶段
随着材料学与制造业工艺技术的发展，局部功能型模型PTT(PARTIAL TASK TRAINER)成为早期模拟医学教育的助力器。局部功能性模型在医学中的应用，可以降低医学生掌握人体器官功能的难度，学生可以在没有任何外界压力的情况下，全神贯注的针对局部模型反复进行技能练习。
局部功能性模型中，一部分用来模仿演示人体结构，还有一部分通过力学和其他方式来介绍人体生物学观念，材质和手感逼真与否成为此类产品性能高低的重要评判准则。英国AR、LT、美国纳斯、日本坂本等厂商以产品齐全、工艺精湛、材质优异而成为该领域最著名的公司。
3） 计算机交互式训练模型的兴起与应用阶段
上个世纪计算机的出现，给医学教学工作者带来了创作上无限的灵感，人们的某些想象这时候可以完全依托计算机的设计和驱动来实现。于是，在医学教学领域里，计算机交互式训练模型应运而生。
计算机交互式模拟系统通过计算机软件将具有各种医学操作和人体体征的模型有机的结合起来，从而实现某一操作过程的模拟，观察模型生理和药理反应，实时对其进行治疗。这种模型在一定程度上综合了一部分单独功能训练，通过调整系统的电脑程序，各种病例, 进行相关内容的教学和测试使学生得到一个完整医学治疗过程度训练，同时可以随时控制过程进度和速度，并可以反复训练。
4） 生理驱动型模型的诞生
模拟教学上医学教育模式发展的必然，但并非一蹴而就的事情。仅仅通过软件创设出具有创伤特征和简单病理特征的模拟人作为训练的平台，将导致另一种极端情况的出现——学员仅仅学会了如何运用机器，而难以达到临床所要求的质量水平。
20世纪90年代，现代仿生学和电脑软件技术实现飞跃，具有“生理驱动功能 ”的真正意义上的高端医学模拟系统——美国METI公司的HPS&ECS诞生了！尽管计算机交互式训练模拟系统也将计算机网络技术融入了教学系统，但是生理驱动型模拟系统在技术和人性化方面却是当今世界最完善的：它集心血管系统、呼吸系统、药代动力学系统、神经系统、泌尿生殖系统等生理学功能、病理生理学功能、药理学功能以及广泛的治疗方法于一体，让模型人能够实时自动模拟出真实人体的各种症状、体征和对各种操作的反应，创造了一个全功能的临床模拟教学环境，提供给学生全新的实践体验。
文献表明生理驱动型模拟系统的真实感甚至让学生们在救治失败而导致模型人“死亡”时，会感受到沮丧和悲伤。利用该系统培训所带来的互动交流和团队协作精神的加强是其他模型人无可比拟的，能够全面评估出学员理论与临床技能综合素质的高低。
5） 虚拟培训系统的兴起
并行于生理驱动型模型人的诞生，虚拟培训系统是高端模拟技术发展的另一个微观方向。与生理驱动型培训系统针对的模拟真实的病人不同，虚拟培训系统更多的是强调对病人诊治过程和方法的真实再现。此系统通过软件创造了虚拟的病人环境和病情，操作者通过电脑屏幕或者视觉眼镜看到手术中的真实场景，听到患者反应的声音，身临其境；同时通过作用于电子硬件载体的“力反馈”技术，真实感受到自己在医疗操作过程当中的各种触觉信息。虚拟培训系统将电脑软件与电子硬件载体完美结合，将医疗操作中的视觉、听觉和触觉融为一体。主要应用在三级学科医生的培训和继续教育。
3、 医学模拟教育与米勒金子塔的映射关系
二十世纪九十年代，美国医学教育家米勒教授勾画出了一个培养和评估临床能力标准的金子塔式的框架结构（如下图所示）。金子塔的最底层是知识（knows）,即医学基础理论知识；第二层是应用能力（knows how）,第三层是操作表现（shows how）,金子塔的顶端是真实工作环境中的实际表现（does）。在这个金子塔结构中，米勒明确地区分了最高层——真实工作环境中的实际表现（does）和其他低层之间的不同，它主要强调临床实际工作中的应变能力与方法，而不是机械的回答或者重复操作几个单独的临床操作，这也提出了一个合格医师的基本要求，即在临床实际过程中针对各种复杂病例和情况进行及时、有效处理的能力。
 
多项选择问卷、模拟测验、客观结构化临床考试（OSCE）等也许可以较好地完成前三层的培训与考核要求，但是“如何有效的培养一名合格的医学生，如何真正地实现对临床实际工作能力的培训考核？”仍是广大医学教育工作者需要认真探讨的问题。从医学模拟教育的发展上看，它遵循着米勒金子塔的原理，是解决这一问题的最好途径。（如下图所示）
 
1） 第一层专业知识（knows）要求一名医学生应当具有基本的医学专业知识。而解剖学则是作为医学基础不可缺少的一部分为医学生提供了广泛的支持。
2） 第二层应用能力（knows how）要求强调一个医学生对于知识的掌握能力。这不仅要求其具有基本的医学基础知识而且还要知道如何去应用这些知识和其原因。局部训练模型不仅能展示局部解剖结构，而且可以让医学生在模型系统上反复联系所学到的医理操作知识，有效的满足了这一教学要求。
3） 第三层操作能力或者演示操作能力（shows how）, 着重于一个医学生对于已知知识、病例的一种重复再现能力。计算机交互式模型可以让教师提前编制一定的病例，对具体的病例进行严格的限定。比如教师可以对药理反应进行一些编制，并规定模型人的生理体征在特点时间内达到一个什么样的指数。监督学生在整个临床环节操作的规范性。多数此类模型也可以具有一定的解剖结构和局部功能训练的练习。
4） 第四层工作中的实际表现（does）,作为对一名医生的基本要求。怎样来判断一名医生对于各种情况的应变能力和与病人的沟通能力是简单前三层模型所不能达到的。这对医疗模拟教学提出了一个新的挑战，一个可以真正的再现临床操作过程中各种突发状况的模拟，医学生或医师在模型上的操作不用再局限于软件操作的制约，任何的诊断方法和诊断手段都可以得到实时的反溃，生理特征与诊断方法有机的结合在一起。生理驱动性模拟人集人体生理功能性、软件操作便携性及知识体系贯通性于一体，借助计算机软件功能的整合性以及数字模型技术对整个医疗环境包括病人、病情和治疗环境进行全面模拟，是目前解决这一层次要求的唯一的办法。 

4、国内外医学模拟教育发展状况的比较
 从发展时间先后看
国外的医学模拟教育很早就已经诞生，虽然到80年代中期，一些高端的模拟人只是在麻醉领域应用比较广泛，但到目前为止，医学教育的各个领域都完全启动了医学模拟教育的方式和手段。
然而在中国，可以说，2001年以前，无论是医学教育的从业者还是医学生本身，都对医学模拟教育知之甚少。从2003年开始，在一些具有前瞻性眼光的专业团体和医学教育专家的努力下，医学模拟教育理念开始为大家熟悉和传播。到目前为止，虽然还有很多人没有听说过医学模拟教育整个完整的理念，但是对模型或者模拟人还是有一定理解的。尽管如此，无论是在深度上，还是广度上，医学模拟教育在中国的发展还是有一段很长的路需要去走。
 从医学模拟教育载体的应用情况看
国外的医学模拟教育走到今天，他的载体已经从最初的基础解剖模型、局部功能训练模型到了后来的计算机辅助模型，尤其是目前利用的最为前沿的触感知技术虚拟培训系统和生理驱动综合模拟系统。
而在中国，大多数医学院校还是固守在局部功能训练模型或者计算机驱动模型。只有为数很少的知名学府撬开了生理驱动技术的大门，运用世界上最高端的综合模拟系统作为教学工具。至于触觉感知技术，由于中国在专科医师培训上的不够重视，到目前为止还没有被应用。
 从医学模拟教育运用的方式上看
医学模拟教育的运用，概括地说就是模拟培训场所的规划、建设和运营。在国外，这种医学模拟培训场所已经在规划、建设和运营上非常符合医学教育层次化、结构化和阶段化的发展规律，并且配备有很先进和完备的设施。
但是在中国，大多数医学院校 还是集中在基础技能实验室，如临床技能中心，基础护理实验室等等。虽然目前还是有很多知名院校在规划模拟中心的规划建设，但是无论在是投入的资金，场地和运营计划上看，都不是很成熟，也不是很有系统。
5、医学模拟教学设备应用的国际主流
目前，国际上大多发达国家和地区地高等教育学府，都已经在系统地规划和建设医学模拟培训场所，其中以“利用现代科技手段和现代管理手段，建立真正意义上的现代医学模拟中心——MSC（Medical Simulation Center）”为主潮流。德国教育部在2003年初率先出台了建立和运营MSC 的国家级标准，建议通过开展医学模拟教育，寻求针对传统医学教育的全方位的创新，从而开创一整套医学模拟教育的新思维，新方法和新体系！
三、现代医学模拟中心——承载医学模拟教育植根中国的最有效载体
1、 现代医学模拟中心的基本职能
 可以充分满足从医学生到住院医师以及专科医师的教学、培训和考核在不同结构、不同层次和不同阶段的需求
 实现从理论教学到床边教学的“桥梁”作用，能够改变理论教学和临床实践联系不紧密的现状
 模拟中心涉及各个学科，有利于老师更直观的教学，变抽象的书本知识为具体的示教和操作，也有利于学生更系统地学习临床知识
 利用模拟中心能够反复进行无创伤训练
 利用模拟中心的模拟临床环境，可以实现情景化的模拟教学
 利用模拟中心的高端模拟产品（HPS和VR）和软件，可以解决老师多年的在考核问题上的困扰，建立一套科学的评价体系，从主观的考核方式变为客观的、综合的考核评价体系
2、 现代医学模拟中心的拓展式职能
 通过开设各种相关的培训课程，可以成为周边地区甚至是更大范围内的临床专业学生、护理专业学生、住院医师、专科医师、乃至社区医疗服务人员的专业培训机构
 可以利用模拟中心的高科技产品（ECS），开展有关康复学、药学、口腔学及现代救援医学等相关医学课题的探讨，并可以开设各种急救培训课程，如院前急救培训，专业急救培训，灾难急救培训等等。受训人员可以是警察、军队和地方的医学生、护理人员、住院医师、专科医师、院前急救人员、宇航员、飞行员等等
 随着模拟中心的日益完善，部分趋于成熟的课程甚至可以由短期培训向学历式教育方向发展
 利用模拟中心完善的设施和科学的设计原理，形成综合的考核评价体系，在开展培训的基础上同时完成对医学生、住院医师、专科医师的考核，并以此为平台，建立中国的权威医师考核中心
四、小结
综合考察医学模拟教育及其载体——现代医学模拟中心的发展及现实意义，我们认为中国医学教育要想加快国际化进程，步入“小康社会”，应该在以下方面做出更大努力：
1、 保证医学教学设备引进的科学规划，实行规模采购，尽快建立起世界一流水平的具有中国特色的现代医学模拟中心（MEDICAL SIMULATION CENTER）。
现代医学模拟中心应强调智能化和高科技含量：除了对医学生的基础技能进行全面的培养，还应强调对医学生批判性的临床思维能力，强调对于综合的诊断和治疗方案的生成与实施的临床综合能力的“实战型”教学和考核，配备现代的生理驱动技术和模拟现代技术的智能化产品， 充分发挥传统的计算机驱动模型无法实现的功能。以此树立起中国医学模拟教育的典范和旗舰影响。
2、 建立国家级指南和标准，规范临床技能实验室、医学模拟中心的建设、运行和管理标准，缩短摸索时间，避免“头痛医头，脚痛医脚”导致的医学教学设备中的资源浪费和重复建设。
3、 成立国家级的医学模拟教育专业学术研究机构，迎接因此带来新的教学模式，教学方法，教学内容的挑战。
相信在广大医学教育工作者的不懈努力探索下，中国医学教育的“小康社会”指日可待！