秦桂萍
[关键词]医学模拟教育临床医技米勒金宇塔
[摘 要]借助米勒教授提出的培养和评估临床能力标准的金宇塔式的框架，分析模拟医学产品的分类以及它们可完成的教学、
培训与考核任务，并且结合医师考核标准和理念，对满足各个层次的培讥和考核所需要的模拟系统进行了阐述。
Medical simulation and the development Of practical working capacity in clinical service／QIN Guiping／／Chinese Hospitals．-
2004，8(9)：48-49
[Key words] Medical Simulation，Clinical Education，Miller’s Pyramid
[Abstract]Concentrating On Miller’S Pyramid framework，we analysis the history and development of medical models.Combined with the assessment and evaluation，the development of medical simulmion training system iS target with Miller’sPyramid's different level．
Author'S address：Beijing Rizheng Huarui Sciences and Technology Corporation，Limited，88 JianguoRoad，Chaoyang District，Beijing City，100022．PRC．
20世纪90年代，美国医学教育家米勒教授勾画出了一个培养和评估临床能力标准的金字塔式的框架结构(图1)。
金字塔的最底层是知识(knows)，即医学基础理论知识；第二层是应用能力(knows how)，第三层是操作表现(show show)，金字塔的顶端是真实工作环境中的实际表珥(does)。在这个金字塔结构中，米勒明确地区分了最高层——真实工作环境中的实际表现(does)和其他低层之间的不同，它主要强调临床实际工作中的应变能力与方法，而不是机械的回答或者重复操作几个单独的临床操作，这也提出了对于一个合格医师的基本要求，即在临床实际过程中针对各种复杂病例和情况进行及时、有效处理的能力。多项选择问卷、模拟测验可能较好地完成前两个层次的教学与考核要求，但是如何有效的培养一名合格的医学生?对于如何真正地达到一个对临床实际工作能力的培训考核?是当前我们医学教育工作者需要认真探讨的问题。
在现代计算机技术、材料学、电子学的发展的推动下，符合理性化及人性化的医学模拟教育应运而生，并日益发展，医学模型以及在此基础上构建的医学模拟中心被广泛应用于医学教学、培训及考核领域。医学模拟教育正在趋于完善。
1模拟教育发展与米勒金字塔的四个阶段
医学模拟产品分为基础解剖示教模型、局部功能训练模型、计算机互动模型、虚拟培训系统以及生理驱动性模拟系统。从其发展上看，医学模拟教育的发展趋势遵循着米勒金字塔的原理。
1．1 第一层为专业理论知识 (knows)，也即一名医学生应当具有基本的医学专业知识
基础解剖示教模型的使用使得枯燥的理论学习变得生动、易懂，不仅可完成生理状态的解剖示教，还可进行病理改变的示教。它可以辅助解剖学，生理学和病理学等基础医学学科以及内、外、妇、儿和五官等临床学科的教学。
1．2第二层是应用能力(knows how)，强调一个医学生对于知识的掌握能力
这不仅要求其具有基本的医学基础知识，而且还要知道如何去应用这些理论知识。这种能力的培养和考核可借助局部功能性模型以及计算机互动模型。局部训练模型不仅能展示局部解剖结构，而且可以让医学生在模拟系统上进行局部的临床操作技能的反复训练；而计算机互动模型除可进行整体临床思维能力的培养，也可完成临床病例的诊治过程以及相关临床技能的训练。
1．3第三层为操作表现(shows how)，着重于一个医学生对于已知知识、病例诊治过程的一种重复再现能力
服务于此能力培养的模拟系统包括计算机交互式模拟系统以及虚拟培训系统。计算机交互式模拟系统是一种将部分或多种医疗操作和计算机软件结合起来的模型，它通过计算机软件将具有各种医疗操作和人体体征的模型有机的结合起来，用来实现某一操作过程的模拟， 观察模型生理和病理反应，实时对其进行治疗。这种模型在一定程度上综合了一部分单独功能训练，通过调整系统的电脑程序，编辑各种病例，对学生进行整体临床思维能力以及对病人完整诊治过程的培训和考核，使学生得到完整医学治疗过程的反复训练。多数此类模型也
可以具有一定的解剖示教和局部功能训练的功能。
虚拟培训系统是高端模拟技术发展的另一个方向，此系统集先进的计算机软件技术、虚拟触觉感知技术、力反馈技术及人的行为学研究于一体，创造出一个完全互动的虚拟的病人环境和病情，操作者可在电脑屏幕上看到人体内部的解剖结构，听到患者反应的声音，真实感受到自己在医疗操作中的各种触觉信息。美国依默森作为虚拟技术的鼻祖，首先开发了内窥镜、腹腔镜及心血管介入手术等虚拟培训系统的产品，英国伦敦帝国理工大学医学院、英国诺丁汉大学医学院、美国斯坦福大学医学中心、美国西奈山医学院、香港大学医学院等众多顶尖国际医学学府已将其用在了内窥镜、腹腔镜及心血管介入手术等微创手术专科技能的培训，并取得了很好的效果。
随着虚拟现实技术的发展，有望通过电脑合成虚拟的人体或人体某局部结构，进行各种外科、妇产科创伤手术、内窥镜手术(包括各种腹腔镜手术)、心脏、冠状动脉、肾动脉及髂动脉等介入微创手术，尤其是某些精细手术(如眼外科和脑外科等)操作的训练。而不同规模的临床技能模拟实验室、医学模拟中心乃至模拟医院也必将成为临床教学及临床技能训练和考核的基地。
1．4第四层为真实临床环境中的实际表现(does)，也即一名医生的基本要求
怎样来判断一名医生对于各种情况的应变能力和与病人的沟通能力是简单前三层模型所不能达到的。这对医学模拟教育提出了一个新的挑战，要求可以真正再现临床操作过程中各种突发状况的模拟系统，生四驱动性模拟系统是目前解决这—层次要求的唯—的方法。
生理驱动型模拟系统在技术和人性化方面是当今世界最完善的，它带给学员的是最接近现实的类真实感受，属于最高端的模拟系统，它集人体生理功能性、软件操作便携性及知识体系贯通性于一体，借助计算机软件功能的整合性以及数字模型技术对整个医疗环境包括病人、病情和治疗环境进行全面模拟。模拟系统具有与人一样的外形，有呼吸、心跳、脉搏、瞬目等体征，可模拟真实病人对药物及临床操作产生相应的反应。它具有以下几个特点： 1．4．1可以连接真正的手术台上的监护设备和诊疗设备，模拟完整的诊疗过程。
1．4．2真实的生理及病理特征的体现，如模拟病人单侧气胸时，两侧肺部表现出不同的呼吸动度。
1．4．3可编辑各临床学科简单或复杂的病例，进行相关内容及技能的培训和考核。传统的计算机式交互模型的设置方法，必须让老师考虑所有可能发生的情况，严格限定学生的操作过程。生理驱动性模拟系统能够如同一个真实的病人一样，适时对治疗操作作出反应，从而培养和考核学员的临床实际工作能力。
美国METI创造出了迄今为止世界上最先进的生理驱动型模拟系统一HPS (Human Patient Simulator)，它是高科技和高仿真性的完美结合。众多顶尖国际和国内医学学府已将其用在麻醉学、急救医学、战地医学等相关学科临床技能的训练。随着模拟仿真技术的进一步发展和提高，生理驱动型模拟系统将可能应用到临床的各个学科。
2完普的医学教育体系的展望
目前我国医学模拟教育尚处于起步阶段，但是随着医学模拟教育理念的广泛传播以及现代医学模拟中心乃至模拟医院的大规模构建，将形成一整套符合我国国情、切实利于培养临床实际工作能力的完善、科学的医学培训及考核体系，使得我国的医学教育傲立于世界强国之林。
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